Jak radzić sobie po śmierci pacjenta?
„To fatalne zaniedbanie, że w trakcie studiów nikt nie uczył nas, jak rozmawiać z parą pogrążoną w żałobie. (…) Czy wspomnieć, jak bardzo im współczuję? Ale po co miałbym zawracać im w takiej chwili głowę moimi emocjami? (…) A może powinienem ich uściskać? Czy to byłoby za wiele? A może za mało?”
Adam Kay, Będzie bolało. Sekretny dziennik młodego lekarza, Kraków 2019
Rozterki Autora powyżej przywołanego fragmentu są udziałem wielu lekarzy w chwilach, gdy śmierć pacjenta staje się elementem ich doświadczenia zawodowego. Zwrot rozmawiać z parą można swobodnie zamieniać na rozmowę z rodzicem, żoną, synem, wnuczką, partnerką, teściem, babcią i jeszcze wieloma osobami jakie przyjdą nam do głowy, bowiem śmierć dotyka nas wszystkich, bez wyjątku. Z drugiej zaś strony, rozmowy o emocjonalnych konsekwencjach procesu umierania i śmierci pacjenta, niezbyt często należą do tematów podejmowanych w procesie kształcenia kandydatów na lekarzy jak i później, podczas pracy zawodowej. Nie chciałabym, aby powyższe stwierdzenie zostało potraktowane jedynie jako powszechnie powtarzany stereotyp czy wręcz zarzut. Konsekwencje braku przestrzeni do radzenia sobie w sytuacjach tak trudnych jak strata pacjenta stanowią duże obciążenie emocjonalne z poważnymi konsekwencjami dla jakości pracy lekarza, ale również – co uważam za nawet ważniejsze – dla jakości kondycji psychofizycznej i zasobów osobistych człowieka, którym jest on przede wszystkim.
Gdy przyjęłam zaproszenie do udziału w I Konferencji „Empatia a umieranie i śmierć. Dobre praktyki w relacji lekarz – pacjent – rodzina”, organizowanej przez Okręgową Izbę Lekarską w Warszawie im. Prof. Jana Nielubowicza oraz Instytut Dobrej Śmierci, wróciło do mnie wspomnienie jednego z moich pierwszych spotkań ze środowiskiem medycznym, które miało miejsce w Białymstoku w 2009 roku. Była to konferencja poświęcona pamięci Elizabeth Kübler-Ross „Życiodajna Śmierć”, podczas której, jak sam tytuł sugeruje, tematyka śmierci była szeroko obecna. Niemniej jednak podejmowano zagadnienia techniczne, analizowano procedury, przypadki i ich przebiegi zdecydowanie częściej niż kwestie związane z kondycją emocjonalną studentów medycyny czy też samych lekarzy. Moje stwierdzenie, że przyszłych lekarzy, podobnie jak przyszłych nauczycieli, należałoby przygotowywać do radzenia sobie z sytuacjami trudnymi (między innymi stratą pacjenta) zostało skwitowane pytaniem A po co? Przecież lekarz ma leczyć. To jest walka. Po przegranej nie ma czasu na łzy. Czeka kolejny pacjent.
Niestety, typ narracji opisujący pracę lekarzy jako starcie na froncie, a śmierć pacjenta jako niepowodzenie w tej walce, wciąż jest obecny w określaniu pracowników ochrony zdrowia. Jego konsekwencją jest przekonanie wielu lekarzy o boskim wymiarze swojej pracy, o ich własnej wszechwiedzy i nieomylności (B. Antoszewska, Obraz autointerpretacji profesji lekarskiej – narracje lekarzy, Interdyscyplinarne Konteksty Pedagogiki Specjalnej NUMER 21/2018). Niepowodzenia w przypadku tak myślących osób zdecydowanie częściej skutkują trudnościami emocjonalnymi niż u osób, które śmierć uznają za naturalną kolej rzeczy, nie walczą z nią (wkraczając nawet na teren uporczywej terapii) i nie bagatelizują jej konsekwencji dla budowania obrazu własnej skuteczności zawodowej.
Niestety, nie ma zbyt wielu publikacji na temat konsekwencji śmierci pacjenta dla lekarza. Kategoria ta interpretowana jest zazwyczaj w perspektywie błędu lekarskiego, a podjęcie tego typu badań ukierunkowanych na stres, wypalenie emocjonalne i zawodowe oraz zaburzenia emocjonalne czy też żałobę wiąże się z obawą o wykorzystanie wyników do formułowania zarzutów o nieprofesjonalizm. Oczekiwania społeczne są natomiast zupełnie odwrotne. Z badania przeprowadzonego przez Neeli M. Bendapudi i jej zespół (M.N. Bendapudi, L.L. Berry, K. Frey, Turner, J. Parish, W.L. Rayburn, Patients’ perspectives on ideal physician behaviors, za B. Antoszewska, Obraz autointerpretacji profesji lekarskiej – narracje lekarzy, Interdyscyplinarne Konteksty Pedagogiki Specjalnej NUMER 21/2018) wynika, że najgorszym doświadczeniem wspominanym przez pacjentów był brak szacunku i wrażliwości ze strony lekarza, bowiem zachowania te uderzają w szczególnie odsłonięte i wrażliwe obszary ludzi pogrążonych w cierpieniu i żalu – potrzebę wsparcia i życzliwej opieki. I można powiedzieć, że od udzielania wsparcia są oczywiście psycholodzy a nie lekarze, ale to właśnie słowa tych ostatnich, ich gesty czy też „brak czasu” bardzo wyraźnie, czasem wręcz traumatyzująco zapisują się w pamięci rodzin pacjentów.
Okazuje się zatem, że oczekiwania społeczne dotyczące roli lekarza obejmują nie tylko fachowość i skuteczność w działaniu ale też kompetencje komunikacyjne oraz umiejętności społeczne. W mojej opinii tak samo istotne są umiejętności, które będą pomocne zarówno w kontaktach z pacjentami, jak i w procesie radzenia sobie z emocjami przez lekarzy.
W poglądowym artykule autorstwa psychiatry R. A. Sansone’a (Randy A. Sansone MD and Lori A. Sansone MD, Physician Grief with Patient Death, Innovations in Clinical Neuroscience 2012 Apr; 9(4): 22–26) zestawiającym wyniki różnych badań poświęconych kategorii smutku i żalu u lekarzy przywołano kilka istotnych wniosków: stwierdzono poczucie nieprzygotowana do radzenia sobie z emocjami związanymi ze śmiercią pacjentów u 50% respondentów. W następstwie śmierci pacjenta stażyści zgłaszali potrzebę znacznie większego wsparcia emocjonalnego niż lekarze prowadzący. Głównym powodem płaczu personelu podczas pracy było identyfikowanie się z cierpiącymi i umierającymi pacjentami i ich rodzinami, a kluczowe zagadnienia, wiążące się z ich doświadczeniami z umierającymi pacjentami, to: smutek i strata, niepewność i brak kontroli, opieka a leczenie, kwestie związane z rozwojem osobistym oraz wątpliwości, czy właściwe jest okazywanie własnych emocji pacjentom. Jak widać lekarze nie są wolni od przeżywania wątpliwości po śmierci swoich pacjentów, a lokują się one w reakcjach emocjonalnych (pojawia się bezradność i bezsilność, ulga połączona z wyrzutami sumienia, tęsknota, lęk o najbliższych, lęk o samego siebie, troska o osieroconą rodzinę, smutek i żal, gniew i złość a nawet wściekłość); w reakcjach poznawczych (to wspominanie pacjenta i myślenie nawet po powrocie do domu, utrudnione funkcjonowanie w obszarze sprawności myślenia czy koncentracji uwagi czy poszukiwanie sensu i wartości tej śmierci) oraz reakcjach somatyczno-behawioralnych (gdzie pojawiają się łzy, zmęczenie, utrudnione wykonywanie obowiązków czy też chęć aby gdzieś się schować, aby doświadczane reakcje były mniej nasilone lub wręcz przeciwnie – potrzeba obecności, udziału w pogrzebie pacjenta, modlitwie i pożegnaniu się).
W obliczu wymienionych stanów i zachowań, do których lekarze bardzo często nie chcą się przyznać (nie tylko publicznie, ale nawet przed samym sobą) bardzo poruszający jest apel Bernad Siegela: „Proszę, koledzy lekarze, nie płaczcie w pustych pokojach, na klatkach schodowych ani w szatniach – płaczcie publicznie i pozwólcie pacjentom i personelowi uzdrowić was i zobaczyć, że jesteście ludźmi” (Siegel B. Crying in stairwells: how should we grieve for dying patients? JAMA. 1994;272:659).
Powróćmy do tytułowego pytania: jak radzić sobie po śmierci pacjenta. Udzielić można odpowiedzi uwzględniającej kilka istotnych obszarów. Po pierwsze należałoby uznać prawo do żałoby po śmierci pacjenta jako naturalne prawo lekarza. Oczywiste, że nie każdy lekarz będzie opłakiwał pacjentów. Ale tym, którzy mają taką potrzebę należy stworzyć do tego sprzyjającą i akceptującą przestrzeń. Aby nie pojawiały się obawy o zarzut niekompetencji czy też niezrównoważenia, które mogą prowadzić do tłumienia własnych uczuć, kumulowania się ich a w efekcie do przeciążenia emocjonalnego trzeba podejmować wysiłki normalizujące proces żałoby. Wiąże się to z potrzebą wsparcia systemowego dla lekarzy, obejmującego różnorodne formy wsparcia, takie jak superwizja, dostępność pomocy psychologicznej, treningi balintowskie, grupy wsparcia czy też rundy śmierci (tj. narzędzie edukacyjne mające na celu zaspokojenie emocjonalnych potrzeb osób szkolonych do opieki nad umierającymi pacjentami).
Drugi obszar wsparcia to tanatoedukacja, prowadzona już podczas studiów medycznych. Obejmuje ona konieczność ujęcia w programach kształcenia zagadnień związanych ze specyfiką procesów straty i żałoby, z budową świadomości o niezbędności troski o swój dobrostan oraz sztuki radzenia sobie. Bardzo pomocnymi narzędziami są tu wszelkie warsztaty umierania, spotkania Death Cafe, warsztaty z grupy „Aeropag etyczny”. Zasadna jest również konieczność otwarcia nauczania i uczenia się medyków na współpracę ze specjalistami z innych dziedzin (psychologami, psychotraumatologami, pedagogami, pracownikami pomocy społecznej itd.). Tak szeroko rozumiana i realizowana współpraca interdyscyplinarna w zamach zespołów terapeutycznych daje możliwość holistycznego podejścia do problemów pacjentów i ich rodzin, ale również tworzy siatkę wzajemnego wsparcia społecznego dla samych lekarzy.
W radzeniu sobie ze śmiercią pacjenta zasadnicze znaczenie ma kondycja psychiczna lekarza – człowieka. Lekarz nie jest jedynie zbiorem rozwiązań medycznych problemów czy katalogiem leków do przepisania. Często zapomina się o tym, że bycie lekarzem „wyrasta z uzmysłowienia sobie konkretnego, osobistego zadania, osobistej „misji” (V. Frankl, Lekarz i dusza, Warszawa 2017). Dlatego tak istotne dla zachowania swojego własnego szczęścia i poczucia sensu są: troska o zdrowie, sen i dietę, aktywność fizyczna, hobby, zabiegi relaksacyjne, medytacja, uważność, wsparcie bliskich i przyjaciół, praca nad rozwojem osobistym, kontakt z naturą, praktyki religijne, umiejętność stawiania granic i to wszystko, co sprawia, że choć jesteśmy śmiertelni, warto podejmować wszelakie wysiłki, aby podtrzymywać życie, by można było się nim cieszyć jak najdłużej.